Diabetespatienter skal behandles forskelligt – Københavns Universitet

Videresend til en ven Resize Print Bookmark and Share

Almen Praksis > Om Forskningsenheden > Nyheder > Diabetespatienter skal...

09. november 2010

Diabetespatienter skal behandles forskelligt

Resultaterne af 20 års forskning i diabetesbehandling i almen praksis blev fremlagt ved et symposium ”Diabetesomsorg i almen praksis – i 20 år” på Københavns Universitet fredag den 5. november. 

Af Helle Tougaard
Journalist og kommunikationskonsulent ved
Forskningsenheden for Almen Praksis i København

Behandlingen af type 2 diabetespatienter i almen praksis bør tilrettelægges ud fra individuelle hensyn og i samarbejde med patienterne selv. Ved at individualisere behandlingen kan man i dansk almen praksis opnå den samme effekt på udviklingen af komplikationer som i de store ”landmark studies” fra hospitalssektoren. Og man kan opnå samme niveau af risikofaktorer som ved at opstille generelle optimale behandlingsmål, men uden at patienterne tager på i vægt. 
Det er nogle af resultaterne af det første rigtig store landsdækkende almenmedicinske forskningsprojekt i Danmark, ”Diabetesomsorg i almen praksis” (DIAP), som blev begyndt i Danmark, og som udgår fra Forskningsenheden for Almen Praksis i København.
Fredag den 5. november fremlagde Niels Olivarius og række andre forskere fra Forskningsenheden i København disse og flere andre resultater ved symposiet ”Diabetesomsorg i almen praksis – i 20 år”. Anledningen var, at Niels Olivarius modtog Magda og Svend Aage Friederichs Mindelegats forskningspris på 100.000 kr. for sin indsats inden for almenmedicinsk forskning.

 


Diabetesprojektet begyndte sin dataindsamling i 1989 på initiativ af Niels Olivarius, der dengang var en yngre almenmediciner på vej ud i praksis.
”I forbindelse med diabetes kan alt måles, og det er måske det, der i mange tilfælde forfører os til at handling frem for at se på den enkelte patient og det, man kunne kalde hans eller hendes risikoregnskab,” siger Niels Olivarius og understreger, at projektets formål netop var at forbedre kontrol- og behandlingsmetoderne i almen praksis ved at støtte den praktiserende læge i at tilrettelægge individualiseret af patienter med nydiagnosticeret type 2 diabetes.

Fulgt i 20 år
1428 patienter med nyopdaget type 2 diabetes er blevet fulgt i almen praksis igennem 20 år af i alt 745 praktiserende læger, hvoraf en del var mødt frem til symposiet.
”I invitationen til at deltage i DIAP stillede vi spørgsmålene: Hvordan er prognosen ved type 2 diabetes? Nytter det at kontrollere denne sygdom intensivt? Og kan vi i almen praksis overvåge vore aldersdiabetikere godt nok? I dag kan vi faktisk besvare spørgsmålene og flere til,” siger Niels Olivarius.
Efter seks års dataindsamling offentliggjorde forskerne i 2001 et vigtigt resultat: I DIAP opnås samme behandlingskvalitet for blodglukose og blodtryk som i United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), men uden vægtøgning. I DIAP nedsætter interventionen risikoen for komplikationer til diabetes i samme grad som i UKPDS, men reduktionerne er ikke statistisk signifikante.
”Vi kunne endvidere vise, at interventionslægerne opstiller mere optimistiske behandlingsmål, de har flere diabeteskonsultationer, og de henviser sjældnere til diabetesambulatorium,” siger Niels Olivarius.
Opfølgende analyser i forhold til bl.a. vægt og overdødelighed har vist, at risikoen for tidlig dødelighed er øget, når en person med nyopdaget type 2 diabetes er relativt ung, har lav fysisk aktivitet, lider af en hjerte-karsygdom eller har mikroalbuminuri, mens blodglukose, blodtryk og lipider målt på diagnosetidspunktet er uden betydning for dødeligheden.
”Blandt nydiagnosticerede diabetespatienter over ca. 75 år finder vi ingen overdødeligheden i forhold til baggrundsbefolkningen,” siger Niels Olivarius. 

Fra generalisering til individualisering
At individualisering med personlige behandlingsmål er afgørende for behandlingen af diabetespatienter er blevet belyst i flere delprojekter. Det er fx almindeligt antaget, at blodglukoseniveauet efter en ”honey moon-fase ½-2 år efter diabetesdiagnosen begynder at stige uafvendeligt. I DIAP har omkring halvdelen af patienterne med type 2 diabetesdiagnose imidlertid en gunstig udvikling i blodglukoseniveauet de første 6 år efter diagnosen. For en fjerdedels vedkommende fortsætter blodglukosen med at flade lige fra diabetesdiagnosen og 6 år frem, mens en anden fjerdedel har et næsten konstant niveau efter det første års fald.
Niels Olivarius påpeger, at bruger man altid gennemsnit til at beskrive forløb med, risikerer man let at overse en klinisk betydningsfuld variation imellem patienter og mister dermed et incitament for at individualisere eller skræddersy behandlingen til den enkelte patient. For blodglukoses vedkommende gælder det om at udvikle procedurer, som på et tidligt tidspunkt identificerer de patienter, som rent faktisk har et hurtigt stigende blodglukoseniveau.
”Det er irrationelt at behandle alle ens. Vi må gøre mere for nogle patienter end for andre, og vi må sætte relevante, personlige behandlingsmål for den enkelte risikofaktor,” siger Niels Olivarius.

Skal vi screene for diabetes?
Undervejs i projektets levetid er en række praktiserende læger blevet inspireret af projektet til at lave deres egne undersøgelser. Bl.a. tidligere praktiserende læge Poul Erik Heldgaard, der i sit indlæg pegede på, at i og med der hersker voksende konsensus omkring nødvendigheden af at finde patienter med udiagnosticerede diabetes, er opgaven at afgrænse den gruppe, der skal undersøges.
”Opgaven ligger i almen praksis, og vores studie viser, at man ved øget opmærksomhed i praksis på de kardiovaskulære risikofaktorer kan finde lige så mange personer med type 2 diabetes og prædiabetes som ved en screening,” siger Poul Erik Heldgaard.
Praktiserende læge Henning Lohmann med praksis i Korsør har netop offentliggjort et studie, der undersøger, hvorvidt patienter, der har haft diabetes en del år, og som er præget af stor komorbiditet, kan have gavn af at blive motiveret til øget fysisk aktivitet. 
”Hvis man betragter type 2 diabetes som en inaktivitetssygdom, er tesen, at man ved at motivere patienterne til øget fysisk aktivitet, kunne øge deres kondition og muskelstyrke, og det har vi fået belæg for med et studie, der omfatter 127 type 2-diabetiske patienter, som blev fulgt i 18 måneder,” siger Henning Lohmann.

Mere forskning på vej
I en dynamisk udvælgelsesproces belyses hele tiden nye forskningsspørgsmål i DIAP. Af 65 idéer, som stod i den langsigtede publiceringsplan fra 2000, er 37 efterfølgende blevet publiceret, mens 11 af 25 nye idéer, som er kommet til undervejs, ligeledes er publiceret. Aktuelt forventes bl.a. resultaterne af den randomiserede undersøgelse med 20 års opfølgning snart offentliggjort af praktiserende læge Lars Jørgen Hansen, Gilleleje, og som vil sammenligne DIAPs og UKPDS’ langtidsresultater. Desuden er der planlagt et ph.d. projekt om betydningen af type 2 diabetiske patienters socioøkonomi og komorbiditet for kvaliteten af den opnåede behandling de første 20 år efter, at diabetesdiagnosen er blevet stillet. Formålet er bl.a. at udpege undergrupper af patienter med behov for målrettet intervention. Et projekt om udviklingen af demens og depression hos diabetespatienterne er ligeledes på vej.
”Det kunne også være interessant at undersøge vægthistoriens indflydelse på dødelighed hos diabetespatienter, og hvilken betydning køn og alder har for interventionen. Desuden ville vi gerne sammenholde årsagen til, at de praktiserende læger i sin tid meldte sig til projektet, med, hvordan det er gået deres patienter siden hen,” siger Niels Olivarius.

Ved symposiet blev der desuden uddelt 9 legater à 30.000 kr. til en række dygtige unge forskere. Heriblandt Rasmus Køster-Rasmussen og Rune Aabenhus, begge tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis i København.